Амарил М

Латинское название: Amaryl M

Код ATX: A10BD02

Действующее вещество: метформин (Metformin) + глимепирид (Glimepiride)

Производитель: Handok Pharmaceuticals, Co. Ltd. (Республика Корея)

Актуализация описания и фото: 27.10.2021

Амарил М – гипогликемическое комбинированное средство для перорального приема.

Форма выпуска и состав

Выпускают препарат в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой: двояковыпуклые, овальные, белого цвета; таблетки дозировкой 1 мг + 250 мг – с гравировкой HD125 на одной стороне; таблетки дозировкой 2 мг + 500 мг – с гравировкой HD25 на одной стороне и риской на другой стороне (10 шт. в ПВХ/алюминиевом блистере, в картонной пачке 3 блистера и инструкция по применению Амарила М).

В 1 таблетке содержатся:

• действующие вещества: глимепирид микронизированный – 1 или 2 мг и метформина гидрохлорид – 250 или 500 мг соответственно;
• дополнительные компоненты: карбоксиметилкрахмал натрия, целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, магния стеарат, кросповидон, повидон К30;
• пленочная оболочка: макрогол 6000, воск карнаубский, гипромеллоза, титана диоксид (E171).

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Амарил М является гипогликемическим средством, в состав которого включены два действующих вещества – глимепирид и метформин.

Глимепирид

Глимепирид – гипогликемический пероральный препарат, представляющий собой производное сульфонилмочевины третьего поколения. Активное вещество оказывает панкреатическое действие путем стимулирования продукции и высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы, а также экстрапанкреатическое действие, улучшая чувствительность мышечной и жировой (периферических) тканей к влиянию эндогенного инсулина.

Представители производных сульфонилмочевины повышают продукцию инсулина посредством закрытия аденозинтрифосфат (АТФ)-зависимых калиевых каналов, локализованных в цитоплазматической мембране β-клеток поджелудочной железы. Такая блокировка калиевых каналов приводит к деполяризации β-клеток, что содействует открытию кальциевых каналов и возрастанию поступления в клетки кальция.

Действующее вещество соединяется/отсоединяется с большой замещающей скоростью от белка β-клеток поджелудочной железы (мол. масса 65 кД/SURX), который связан с АТФ-зависимыми калиевыми каналами, но в отличие от прочих производных сульфонилмочевины связь осуществляется на другом участке (белок с мол. массой 140 кД/SUR1). Это активизирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза, но количество продуцируемого инсулина при данном процессе значительно ниже, чем при действии, оказываемом обычными, традиционно используемыми производными сульфонилмочевины (глибенкламид и другие). Минимальное стимулирующее воздействие глимепирида на выработку инсулина снижает и риск появления гипогликемии.

Глимепирид демонстрирует в более выраженной степени, при сравнении с традиционными производными сульфонилмочевины, экстрапанкреатические эффекты, в частности, снижение инсулинорезистентности, антиатерогенные, антиоксидантные и антиагрегантные свойства.

Выведение из крови глюкозы осуществляется мышечной и жировой тканями при участии локализованных в мембранах клеток специальных транспортных белков (GLUT1 и GLUT4). При наличии сахарного диабета 2 типа транспорт глюкозы в данные ткани относится к этапу ее утилизации с ограниченной скоростью. Глимепирид обеспечивает очень быстрое возрастание количества и активности молекул, переносчиков глюкозы (GLUT1 и GLUT4), что в свою очередь увеличивает усвоение глюкозы периферическими тканями. На АТФ-зависимые калиевые каналы клеток сердечной мышцы активное вещество оказывает ингибирующее влияние в более слабой степени. На фоне лечения глимепиридом сохраняется способность ишемического прекондиционирования миокарда.

Действующее вещество приводит к усилению активности фосфолипазы С, таким образом повышая обусловленные препаратом липо- и гликогенез, а также подавляет выход из печени глюкозы посредством повышения внутриклеточного уровня фруктозо-2,6-бисфосфата, в свою очередь ингибирующего глюконеогенез.

Глимепирид избирательно угнетает активность циклооксигеназы и уменьшает преобразование арахидоновой кислоты в тромбоксан А₂, играющий важную роль в агрегации тромбоцитов. Средство содействует снижению уровня липидов и в значительной мере уменьшает их перекисное окисление, с чем связан его антиатерогенный эффект. В результате оказываемого препаратом действия возрастает концентрация эндогенного альфа-токоферола, а также активность глутатионпероксидазы, каталазы и супероксиддисмутазы, что обеспечивает снижение выраженности в организме окислительного стресса, постоянно присутствующего при сахарном диабете 2 типа.

Метформин

Метформин – гипогликемический препарат, входящий в группу бигуанидов, гипогликемическое действие которого наблюдается только на фоне сохранения продукции инсулина (хотя и уменьшенной). Активное вещество не воздействует на β-клетки поджелудочной железы и не стимулирует выработку инсулина, поэтому в терапевтических дозах не приводит к развитию гипогликемии у человека.

Механизм действия препарата пока не установлен до конца, однако считается, что метформин способен усиливать эффекты инсулина, либо потенцировать последние в зонах периферических рецепторов. Средство способствует повышению чувствительности тканей к инсулину вследствие увеличения числа инсулиновых рецепторов, расположенных на поверхности мембран клеток. Кроме этого метформин замедляет процесс глюконеогенеза в печени, понижает окисление жиров и формирование свободных жирных кислот, уменьшает в крови уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Метформин несколько снижает аппетит и ослабляет в кишечнике абсорбцию углеводов. Препарат способствует улучшению фибринолитических свойств крови в результате угнетения ингибитора тканевого активатора плазминогена.

Фармакокинетика

Глимепирид

При курсовом приеме активного вещества в суточной дозе 4 мг максимальная концентрация (С_mах) в плазме крови отмечается приблизительно спустя 2,5 часа после приема и составляет 309 нг/мл. Соотношения дозы и С_mах средства, а также дозы и величины площади под кривой «концентрация – время» (AUC) характеризуются линейной зависимостью. При пероральном использовании абсолютная биодоступность глимепирида является полной. Время приема пищи не оказывает выраженного влияния на процесс абсорбции активного вещества из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), за исключением небольшого снижения его скорости.

Глимепирид отличается очень низким объемом распределения (V_d), примерно равным V_d альбумина, а также высокой степенью связывания с белками плазмы крови (более 99%) и низким клиренсом (около 48 мл/мин).

После однократного перорального приема глимепирида 58% от дозы экскретируется почками (в форме метаболитов), а 35% – через кишечник. Период полувыведения (Т_½) при концентрациях в сыворотке, соответствующих многократному использованию препарата, варьирует от 5 до 8 часов. После приема средства в высоких дозах было зафиксировано незначительное увеличение Т_½. В результате процесса метаболизма препарата, протекающего в печени, формируются два неактивных метаболита, которые обнаруживаются в моче и кале. Один из метаболитов является карбоксипроизводным, а другой – гидроксипроизводным, после приема действующего вещества терминальные Т_½ этих продуктов биотрансформации составляли 5–6 и 3–5 часов соответственно.

Глимепирид экскретируется с грудным молоком и проникает сквозь плаценту, но плохо проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). При сравнении фармакокинетических показателей средства после его однократного и многократного использования (2 раза в сутки) достоверных различий выявлено не было, их вариабельность была различной у разных пациентов. Значительная кумуляция действующего вещества не наблюдалась.

Фармакокинетика глимепирида у лиц разного пола и различного возраста была сходной. При наличии функциональных нарушений почек, с низким клиренсом креатинина (КК), фиксировалась тенденция к возрастанию клиренса глимепирида и уменьшению его среднего сывороточного уровня. Данные эффекты, предположительно, обусловлены более быстрой элиминацией средства в результате его более слабого связывания с белками плазмы. У пациентов из этой группы, таким образом, отсутствует дополнительный риск кумуляции глимепирида.

Метформин

После перорального введения метформин достаточно полно абсорбируется из ЖКТ, абсолютная биодоступность составляет примерно 50–60%. Плазменная C_max (в среднем 2 мкг/мл или 15 мкмоль) наблюдается спустя 2,5 часа. При одновременном приеме с пищей абсорбция активного вещества уменьшается и замедляется.

Метформин практически не образует связи с белками плазмы крови и интенсивно распределяется в ткани. Метаболической трансформации подвергается в очень слабой степени и элиминируется с мочой. У здоровых добровольцев клиренс средства равен 440 мл/мин (в 4 раза выше, чем КК), что указывает на наличие активной канальцевой секреции. Т_½ метформина составляет примерно 6,5 часов, у пациентов с почечной недостаточностью появляется вероятность его кумуляции.

При использовании Амарила М с фиксированными дозами глимепирида и метформина (2 мг + 500 мг) величины С_mах и AUC соответствуют критериям биоэквивалентности в случае сравнения с такими же показателями при использовании в виде отдельных препаратов глимепирида в дозе 2 мг и метформина в дозе 500 мг. Также не было зафиксировано никаких значительных различий в отношении безопасности, включая профиль побочных эффектов, между пациентами, получавшими Амарил М 1 мг + 500 мг, и пациентами, получавшими Амарил М 2 мг + 500 мг.

Показания к применению

Амарил М рекомендован для терапии сахарного диабета 2 типа, как дополнение к физической нагрузке и диете с целью снижения веса тела в следующих случаях:

• отсутствие должного уровня гликемического контроля при использовании метформина или глимепирида в режиме монотерапии;
• замена комбинированного лечения метформином и глимепиридом на прием одного комбинированного препарата.

Противопоказания

Абсолютные:

• диабетический кетоацидоз (включая данные в анамнезе), диабетическая кома и прекома, острый/хронический метаболический ацидоз;
• сахарный диабет 1 типа;
• выраженные функциональные нарушения печени;
• нарушение деятельности почек и почечная недостаточность [плазменный уровень креатинина ≥ 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин и ≥ 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин, либо понижение КК] – из-за риска развития лактоацидоза и прочих нежелательных эффектов метформина;
• нахождение на гемодиализе (по причине отсутствия опыта применения);
• острые состояния, которые могут привести к нарушению деятельности почек (внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, тяжелые инфекции, дегидратация, шок);
• лактоацидоз в анамнезе, склонность к развитию лактоацидоза;
• острые и хронические поражения, которые могут стать причиной тканевой гипоксии (шок, сердечная/дыхательная недостаточность, острый и подострый инфаркт миокарда);
• стрессовые ситуации (ожоги, тяжелые формы инфекций с лихорадочным состоянием, тяжелые травмы, хирургические операции, септицемия);
• нарушение всасывания пищи и лекарственных средств в ЖКТ (на фоне диареи, рвоты, кишечной непроходимости, пареза кишечника);
• голодание, истощение, соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сутки);
• хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация;
• дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• возраст до 18 лет;
• беременность и период планирования беременности, грудное вскармливание;
• гиперчувствительность к любому из составляющих Амарила М, другим сульфаниламидным препаратам или бигуанидам, а также к производным сульфонилмочевины.

Относительные (использовать Амарил М, преимущественно в первые недели терапии, следует с особой осторожностью и при постоянном контроле ввиду усугубления риска гипогликемии):

• плохое питание, пропуски приемов пищи, нерегулярный прием пищи; неспособность или нежелание сотрудничать с врачом (в большинстве случаев у пожилых пациентов); изменение диеты; несоответствие между интенсивностью физической нагрузки и потреблением углеводов; употребление этанолсодержащих напитков, особенно в сочетании с пропусками приемов пищи; нарушения деятельности печени и/или почек; недостаточность гормонов коры надпочечников или передней доли гипофиза, нарушения функции щитовидной железы и некоторые другие некомпенсированные эндокринные расстройства, которые оказывают влияние на метаболизм углеводов или активацию механизмов, сориентированных на возрастание уровня глюкозы в крови при гипогликемии; изменение образа жизни или развитие интеркуррентных заболеваний в период терапии (при всех вышеперечисленных состояниях может потребоваться более тщательный мониторинг признаков гипогликемии и уровня глюкозы в крови, а также коррекция дозы Амарила М);
• комбинированное использование (в начале курса) антигипертензивных препаратов или диуретиков, а также нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), либо другие ситуации, вызывающие ухудшение функции почек (повышенная угроза развития лактоацидоза и других нежелательных эффектов метформина);
• пожилой возраст;
• выполнение тяжелой физической работы (из-за опасности возникновения лактоацидоза на фоне приема метформина);
• недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ввиду возможного развития гемолитической анемии при использовании производных сульфонилмочевины);
• стертость или отсутствие симптомов адренергической противогликемической регуляции в ответ на развивающуюся гипогликемию (у пожилых пациентов, при вегетативной невропатии или при сочетанном использовании бета-адреноблокаторов, клонидина, гуанетидина и других симпатолитиков; необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови).

Амарил М, инструкция по применению: способ и дозировка

Амарил М принимают перорально, во время еды, 1 или 2 раза в сутки.

Доза Амарила М определяется индивидуально в зависимости от целевой концентрации глюкозы в крови. Использовать противодиабетическое средство рекомендуется в наименьшей дозе, позволяющей достичь необходимого метаболического контроля.

В период терапии препаратом требуется регулярно устанавливать уровень глюкозы в крови и моче, а также процентное содержание гликозилированного гемоглобина в крови.

Если был случайно пропущен прием очередной дозы, ни в коем случае не следует компенсировать пропуск посредством последующего использования более высокой дозы.

В случае пропуска приема пищи или дозы либо при возникновении ситуаций, когда не имеется возможности принять Амарил М, пациент должен установить у врача план своих действий заблаговременно.

Поскольку улучшение метаболического контроля связано с усилением чувствительности тканей к инсулину, в процессе терапии может отмечаться снижение потребности в глимепириде. Для предупреждения возникновения гипогликемии требуется своевременно уменьшить дозу Амарила М или прекратить его прием.

Максимальная разовая доза метформина составляет 1000 мг, максимальная суточная – 2000 мг. Максимальная суточная доза глимепирида – 8 мг. Доза глимепирида, превышающая 6 мг в сутки, является более эффективной только для небольшого числа больных.

В случае перевода больного с использования комбинации отдельных препаратов глимепирида и метформина на Амарил М доза последнего устанавливается на основании доз активных веществ, которые уже принимает пациент. Если необходимо увеличение дозы, суточную дозу препарата рекомендуется титровать с шагом только в 1 таблетку в дозировке 1 мг + 250 мг или ½ таблетки Амарил М 2 мг + 500 мг.

Курс лечения, как правило, длительный.

Побочные действия

Глимепирид

• обмен веществ и питание: развитие гипогликемии, в т. ч. имеющей затяжной характер, с такими симптомами, как острое чувство голода, рвота, тошнота, вялость, сонливость, заторможенность, беспокойство, снижение бдительности и концентрации внимания, нарушение сна, агрессивность, головная боль, беспомощность, головокружение, потеря самоконтроля, нарушение зрения/речи, замедление психомоторных реакций, афазия, парезы, депрессия, тремор, нарушение чувствительности, делирий, спутанность сознания, судороги, брадикардия, поверхностное дыхание, потеря сознания вплоть до комы; кроме этого возможно развитие адренергической реакции на гипогликемию, ее признаки – липкость кожных покровов, повышенное потоотделение, повышение артериального давления (АД), повышенная тревожность, ощущение усиленного сердцебиения, тахикардия, стенокардия, аритмия; приступ тяжелой гипогликемии имеет схожую клиническую картину с острым нарушением мозгового кровообращения. Все вышеперечисленные симптомы практически всегда разрешаются после устранения гипогликемии;
• иммунная система: аллергические/псевдоаллергические реакции – зуд, высыпания, крапивница, протекающие преимущественно в легкой форме (однако фиксировались случаи перехода в тяжелую форму, сопровождающиеся одышкой или понижением АД вплоть до возникновения анафилактического шока, в связи с чем требуется незамедлительно обращаться к врачу при появлении крапивницы), перекрестная аллергия с другими производными сульфонилмочевины, сульфаниламидами или подобными средствами, аллергический васкулит;
• лимфатическая система и система крови: тромбоцитопения; отдельные случаи – гемолитическая анемия, лейкопения, эритроцитопения, агранулоцитоз, гранулоцитопения, панцитопения (необходим тщательный контроль состояния из-за возможной угрозы развития панцитопении или апластической анемии; при появлении подобных явлений лечение препаратом требуется прекратить и провести соответствующую терапию);
• печень и желчевыводящие пути: усиление активности печеночных ферментов; холестаз, желтуха и другие нарушения функции печени; гепатит с риском прогрессирования до жизнеугрожающей печеночной недостаточности, но также с возможным обратным развитием после отмены препарата;
• органы ЖКТ: чувство переполнения желудка, тошнота, боль в животе, рвота, диарея;
• орган зрения: ухудшение зрения, главным образом в начале курса из-за колебания уровня глюкозы в крови, обуславливающего временное изменение набухаемости хрусталика и вследствие этого изменение его показателя преломления;
• прочие: гипонатриемия, фотосенсибилизация.

Метформин

• лимфатическая система и система крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения; при длительном приеме – как правило, бессимптомное уменьшение содержания витамина В₁₂ в сыворотке в результате снижения его кишечной абсорбции (плазменный уровень фолиевой кислоты в крови значимо не понижается); при наличии мегалобластной анемии необходимо учитывать вероятность уменьшения абсорбции витамина В₁₂, вызванного приемом метформина;
• печень и желчевыводящие пути: отклонение от нормы показателей функциональных печеночных тестов или гепатит, которые при отказе от лечения метформином могут подвергаться обратному развитию;
• органы ЖКТ: тошнота, боли в животе, рвота, повышенное газообразование, метеоризм, диарея, анорексия (наблюдаются преимущественно в начале курса и носят преходящий характер, при продолжении терапии спонтанно разрешаются; в некоторых случаях может потребоваться временное снижение дозы, т. к. развитие данных симптомов в начале лечения является дозозависимым, их выраженность можно снизить посредством постепенного увеличения дозы и приема средства во время еды), неприятный/металлический вкус во рту (наблюдается в начале курса и проходит самостоятельно), сильная диарея и/или рвота, способные вызвать дегидратацию и преренальную почечную недостаточность (при их возникновении следует временно прекратить прием препарата), неспецифические желудочно-кишечные симптомы у больных с сахарным диабетом 2 типа со стабилизированным состоянием (могут быть вызваны не только лечением препарата, но и развитием лактоацидоза или интеркуррентными заболеваниями);
• кожа и подкожные ткани: зуд, сыпь, эритема;
• обмен веществ и питание: лактоацидоз, гипогликемия.

Использование свободной комбинации препаратов метформина и глимепирида, а также комбинированного препарата Амарил М с фиксированными дозами последних ассоциируется с характеристиками безопасности, такими же, что и при применении метформина и глимепирида в отдельности.

Передозировка

Глимепирид

Ввиду того, что одним из действующих веществ Амарила М является глимепирид, передозировка в острой форме или вызванная длительным использованием препарата в больших дозах может привести к появлению тяжелой, угрожающей жизни гипогликемии. После установления факта передозировки глимепирида необходимо срочно обратиться к врачу, а до его назначений – безотлагательно принять сахар, желательно в виде декстрозы (глюкозы). В случае приема жизнеугрожающей дозы средства требуется промыть желудок и принять активированный уголь. При необходимости в качестве превентивной меры возможна госпитализация.

Гипогликемию легкой степени, без неврологических проявлений и потери сознания, требуется лечить посредством перорального приема декстрозы (глюкозы) и изменения дозы препарата и/или диеты. Пациент нуждается в интенсивном мониторинге до тех пор, пока врач не удостоверится в том, что больной находится вне опасности. Следует учитывать, что после первоначального достижения нормализации уровня глюкозы в крови гипогликемия может развиться повторно.

В случае выраженной передозировки и появления серьезных неврологических нарушений, включающих потерю сознания, нужна неотложная госпитализация пациента. На фоне бессознательного состояния показано внутривенное (в/в) струйное вливание концентрированного раствора глюкозы (декстрозы), например, введение 20% раствора глюкозы (декстрозы) взрослым в начальной дозе 40 мл. Альтернативной терапией у взрослых считается использование глюкагона, к примеру, в дозах 0,5–1 мг в/в, внутримышечно (в/м) или подкожно (п/к). Угроза повторного появления гипогликемии в тяжелых случаях может сохраняться на протяжении нескольких дней, вследствие этого контроль состояния пациента следует осуществлять в течение не менее 24–48 часов.

При случайном приеме глимепирида детьми необходимо тщательно подбирать дозу вводимой декстрозы и осуществлять сопутствующий постоянный контроль содержания глюкозы в крови из-за риска возникновения опасной гипергликемии.

Метформин

На фоне перорального приема метформина в количестве до 85 г гипогликемии не фиксировалось, но иногда возникал лактоацидоз. При выраженной передозировке метформина или наличии у пациента сопутствующих факторов риска возможно развитие лактоацидоза, что требует проведения неотложной медицинской помощи в стационаре. Наиболее действенным способом элиминации метформина и лактата из организма является гемодиализ. В условиях хорошей гемодинамики метформин может экскретироваться посредством гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин. В случае передозировки метформина возникает угроза развития острого панкреатита.

Особые указания

Лактоацидоз относится к очень редким, но достаточно тяжелым метаболическим осложнениям (с высокой летальностью при отсутствии соответствующего лечения), возникающим в результате кумуляции метформина в период лечения. На фоне приема метформина лактоацидоз наблюдается преимущественно при наличии сахарного диабета с выраженной почечной недостаточностью, в т. ч. с врожденными поражениями почек и гипоперфузией почек, часто при многочисленных сопутствующих патологиях, которым требуется медикаментозное/хирургическое лечение. К факторам риска, ассоциированным с развитием лактоацидоза, относятся: длительное голодание, интенсивное потребление этанолсодержащих напитков, кетоацидоз, плохо контролируемый сахарный диабет, состояния, вызывающие гипоксию тканей, печеночная недостаточность. Лактоацидоз может проявляться гипотермией, болями в животе, ацидотической одышкой с последующим возникновением комы. Для этого осложнения характерно снижение рН крови, возрастание уровня лактата в крови (более 5 ммоль/л), нарушение электролитного баланса с повышением дефицита анионов и соотношения лактат/пируват. Если причиной возникновения лактоацидоза является метформин, его плазменный уровень обычно превышает 5 мкг/мл.

При наличии подозрений на развитие лактоацидоза необходимо срочно прекратить прием метформина и поместить пациента в стационар.

Угроза развития лактоацидоза усугубляется при усилении выраженности нарушений деятельности почек и с возрастом. Риск появления этого осложнения можно снизить при проведении регулярного мониторинга почечной функции и использовании минимальных эффективных доз метформина. Также необходимо остерегаться приема средства при состояниях, связанных с дегидратацией или гипоксемией.

При имеющихся клинических/лабораторных признаках заболеваний печени принимать Амарил М не следует, поскольку способность к элиминации лактата может значительно снижаться на фоне нарушений функции печени. Требуется временно отказаться от использования препарата перед осуществлением исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод, и перед любыми оперативными вмешательствами. На протяжении 48 часов до и 48 часов после хирургической операции с применением общей анестезии принимать метформин запрещено.

Следует учитывать, что лактоацидоз часто развивается довольно медленно и проявляется только такими неспецифическими симптомами, как плохое самочувствие, нарастающая сонливость, миалгия, неспецифические нарушения со стороны ЖКТ, нарушения дыхания. На фоне выраженного ацидоза может наблюдаться снижение АД, гипотермия и резистентная брадиаритмия. При появлении подобных симптомов требуется незамедлительно обратиться к врачу.

Лактоацидоз может быть выявлен у пациентов с сахарным диабетом при наличии метаболического ацидоза и при отсутствии кетонемии и кетонурии (признаков кетоацидоза).

В течение первой недели курса терапии препаратом необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови из-за угрозы развития гипогликемии, в особенности при имеющемся повышенном риске ее развития. В некоторых случаях может быть необходима коррекция дозы Амарила М или всей терапии.

Симптомы гипогликемии, отображающие адренергическую противогипогликемическую регуляцию, являющуюся ответом на возникшую гипогликемию, могут быть очень слабо выражены или совсем отсутствовать в случае постепенного развития последней, а также у лиц пожилого возраста, на фоне вегетативной невропатии или при комбинированной терапии с бета-адреноблокаторами, гуанетидином, клонидином и другими симпатолитиками.

В целях поддержания целевой гликемии требуется соблюдать диету, выполнять физические упражнения, снижать вес тела, а если необходимо, то и регулярно принимать противодиабетические препараты. К симптомам ненадлежащим образом регулируемой гликемии в крови могут относиться: сухая кожа, олигурия, жажда, в т. ч. патологически сильная, и другие.

Быстро купировать гипогликемию можно почти всегда при помощи незамедлительного приема углеводов – сахара или глюкозы, например, кусочка сахара, чая с сахаром, фруктового сока, содержащего сахар, и т. п. Для этих целей пациент должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара, заменители последнего неэффективны.

Во время лечения рекомендуется проводить периодический контроль уровня гемоглобина/гематокрита, количества эритроцитов, а также показателей функции почек (содержания сывороточного креатинина в крови): не менее 1 раза в год – при нормальной функции почек, не менее 2–4 раз в год – в случае КК сыворотки крови на верхней границе нормы и у пожилых пациентов.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

В процессе лечения, преимущественно в начале курса, при переходе с одного препарата на другой или при нерегулярном использовании Амарила М может отмечаться ухудшение скорости реакций. При управлении автомобилем или другими движущимися сложными механизмами в ходе терапии необходимо соблюдать осторожность, особенно при наличии склонности к возникновению гипогликемии и/или уменьшении выраженности ее предвестников.

Применение при беременности и лактации

Амарил М противопоказано принимать во время беременности из-за возможного неблагоприятного влияния на развитие плода. При наступлении или планировании беременности пациенткам требуется поставить лечащего врача в известность.

Женщинам с нарушениями углеводного обмена, которые не поддаются корректировке только при соблюдении диеты и выполнении физических упражнений, должна быть назначена инсулинотерапия.

Во избежание попадания противодиабетического средства с материнским молоком в организм ребенка использование Амарила М в период лактации противопоказано. В случае необходимости проведения лечения гипогликемии пациентке следует перейти на инсулинотерапию или прекратить кормление грудью.

Применение в детском возрасте

Пациентам в возрасте до 18 лет прием Амарила М противопоказан, поскольку безопасность и эффективность его использования у детей и подростков с сахарным диабетом 2 типа не изучались.

При нарушениях функции почек

Прием Амарила М противопоказан при нарушениях деятельности почек и почечной недостаточности [сывороточный уровень креатинина ≥ 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин и ≥ 1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин, либо понижение КК] по причине усугубления угрозы возникновения лактоацидоза и других нежелательных реакций метформина. Противопоказано лечение препаратом также пациентам, находящимся на гемодиализе, и при наличии острых состояний, которые могут привести к нарушению деятельности почек, таких как внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, тяжелые инфекционные поражения, дегидратация, шок.

При нарушениях функции печени

При наличии тяжелых нарушений деятельности печени прием Амарила М противопоказан ввиду отсутствия опыта его использования. Для достижения оптимального гликемического контроля в данном случае необходимо назначение инсулина.

Применение в пожилом возрасте

Из-за усугубления риска возникновения лактоацидоза и прочих побочных реакций метформина пожилым пациентам Амарил М следует использовать с особой осторожностью (ввиду возможного частого бессимптомного снижения функции почек), особенно при состояниях, приводящих к ухудшению деятельности почек, таких как начало терапии диуретиками, гипотензивными препаратами, а также НПВП. Следует тщательно титровать дозу и проводить регулярный мониторинг работы почек.

Лекарственное взаимодействие

Глимепирид

• индукторы (рифампицин) и ингибиторы (флуконазол) изофермента CYP2C9: глимепирид метаболизируется при участии цито"